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Asthme des boulangers


Agent(s) : ALPHA AMYLASE, ALTERNARIA, ARTHROPODES, ASPERGILLUS, AVOINE, BLE, EPEAUTRE, EPHESTIA, GLUCOAMYLASE, HEMICELLULASE, LUPIN, OEUF, ORGE, POLLENS, SACCHAROMYCES CEREVISIAE, SARRASIN, SEIGLE, SESAME, SOJA, TRIBOLIUM CONFUSUM, VER DE FARINE, XYLANASE,
Métier(s) : BOULANGER, CREPIERS, CUISINIER, ELEVEUR, INDUSTRIE ALIMENTAIRE, MINOTIER, PATISSIER, PIZZAIOLO,

Conditions

L'exposition au risque est plus forte dans les boulangeries artisanales mal ventilées que dans les boulangeries industrielles modernes. La mesure des échantillons d'antigène de farine dans l'atmosphère de la boulangerie est le moyen le plus spécifique de prévoir le risque professionnel. Après la farine de blé (l'alpha amylase), la farine de soja est la plus souvent en cause. Les sensibilisations aux Ephéstia et autres arthropodes sont dues à des contaminations. Il existe une antigènicité croisée entre l'Ephéstia (lépidoptère) et de Dermatophagoïdes ptéronyssinus. L'allergie au tribolium (coléoptère) est due à sa présence dans les farines vieillies. La caractérisation des différents allergènes retrouvés sur les lieux du travail a permis d'identifier, outre l'alpha amylase (14 à 18 kDa), l'acyl-CoA oxydase ((26 kDa), une péroxydase (36 kDa) et un fructose biphosphate aldolase (37 kDa).
Le souhait des consommateurs de différentes variétés de pain différents a amené de nouvelles sensibilisations pour des allergènes inattendus comme le lupin, le sésame, le pavot ..., et même le blanc d'oeuf. Le lupin, allergène alimentaire potentiellement dangereux, peut le devenir en pathologie professionnelle et en particulier dans la boulangerie .Parmi les additifs les plus utilisés, la xylanase et la cellulase peuvent donner d'authentiques sensibilisation sans réaction à l'alpha amylase. Des asthmes professionnels à la farine de lupin ont été décrits chez des chercheurs en agronomie.
Une étude norvégienne a mis en évidence la prévalence de la rhinite (de 23 à 50%) des boulangers par rapport à l'asthme. L'allergène le plus souvent en cause dans cette étude sont les acariens de stockage. Dans une étude d'Afrique du Sud, il apparaît clairement que le rôle de la farine de seigle dans la genèse des asthmes du boulanger est sous-estimée par rapport à celui de la farine de blé.
Dans la farine de seigle, un antigène de 12 à 15 kDa a été trouvé, qui serait une enzyme inhibitrice. Dans une étude multicentrique allemande, il apparaît une très grande variabilité entre les farines de seigle et les farines de blé dans la qualité des extraits.La thioredoxine, protéine ubiquitaire qui agit en tant qu'oxydant, pourrait être l'antigène croisant entre le maïs, la farine de blé et les pollens de graminées.
Dans une étude Sud Africaine il apparait clairement que la diminution des poussières de farine de blé, de seigle et du taux d'alpha-amylase ne sont pas suffisant  pour protéger la santé des boulangers dans les supermarchés.
Une désensibilisation avec l'Omalizumab aurait été efficace dans le cas d'un asthme sévère.Une autre expérience d'ITS(allergènes Lofarma),en plus des traitements habituels, a permis de laisser à leurs postes les boulangers. Plusieurs années plus tard 83% seraient toujours à leur poste et 70% estiment n'avoir que peu de symptômes au travail.

Symptômes

La rhinite précède l'asthme de façon quasi constante. La prévalence de la rhinite varie suivant les études de 23 à 50%. Cet asthme est typique, associé à de la toux, rythmé au début par le travail puis permanent, avec souvent de la conjonctivite. La sensibilisation au tribolium se manifeste par une urticaire très intense des parties découvertes. L'association d'une rhinite, de test cutanés positifs et d'une hyperréactivité bronchique sont fortement évocateurs d'un asthme du boulanger et doivent inciter, soit à arrêter le métier, soit à renforcer les mesures de prévention.Même si l'association de l'HRBSN positive et des tests cutanés et des IgE spécifiques positives semblent suffisants au spécialiste pour affirmer le diagnostic, le TPB reste souvent nécessaire car les enjeux socio-économiques le demande.
Une allergie alimentaire au riz chez un boulanger aurait été expliquée par la découverte grâce à la puce ISAC 112 d'une homologie moléculaire entre l'alpha amylase et une LTP du riz

Incidences

Le taux d'allergènes dans l'atmosphère est important. L'incidence de la sensibilisation est maximale avec des taux de farines de blé de 25 à 30 microg/m3. La taille des particules inhalées va d'un poids moléculaire de 2,5 à 10 micromètres par m3 d'air. Ces tailles sont très supérieures à celles autorisées par L'ACGH (0,5 micromètres/m3). Dans les particules inhalées, supposées pénétrer profondément dans les voies aériennes, il existe une multitude d'éléments : fragments de l'endosperme, gluten, albumine ... La réponse aux allergènes de l'asthme du boulanger est différente selon les pays : les espagnols se sensibilisent plus à la farine de blé et ont un taux plus élevé d'IgE spécifiques que les français. En France, la sensibilisation aux insectes est plus importante.L'incidence est de 5 à 24% de sujets atteints suivant les auteurs.L'incidence de la sensibilisation au Lupin (toutes professions confondues) est de 29%. Quand on garde en mémoire les possibilités d'allergies croisées, en particulier avec l'arachide, il est capital de repérer cette sensibilisation. L'atopie est pratiquement constante. Le mécanisme en cause est de type IgE, mais il existe en plus des phénomènes irritatifs et des libérations d'histamine directes (lectines). L'asthme des boulangers est, en Europe, la deuxième cause d'asthme professionnel. L'usage des AC monoclonaux pour détecter la présence des allergènes de l'atmosphère du lieu de travail semble un moyen fiable. Il pourrait être utilisé dans l'organisation des mesures de prévention. Le tabagisme et la concentration de la poussière sur le lieu du travail sont des facteurs aggravants. L'existence d'un terrain atopique pré-existant devrait amener à conseiller une autre orientation avant l'apprentissage. Dans une étude norvégienne, les allergènes le plus souvent retrouvés sont les acariens de stockage (20%). Les apprentis boulangers sont plus exposés que les apprentis pâtissiers et en Grèce, les boulangers sont plus exposés que les vendeuses. En Iran, la prévalence de l'asthme du boulanger est de 11,9% et celle de la rhinite de 9,9%. En Corée, dans une boulangerie industrielle, la prévalence tombe à 5,9%. En 2010 une deuxième étude a porté sur le délai d'apparition des premiers signes d'asthme chez des apprentis en boulangerie, en pâtisserie et dans la coiffure, afin d’évaluer l'incidence précoce de l'AP dans ces métiers "à risque". Le risque d' AP est fonction du taux d'exposition et de l'identification précoce des facteurs de risque. Un modèle comportant comme facteurs d'analyse, la diminution de l'exposition aux allergènes (farine et alpha-amylase) associée a une surveillance médicale plus stricte des cas avant l'embauche ainsi que le repérage des pathologies ORL permettrait d'être efficace et d'obtenir une réduction du poids de l'augmentation de l'AP.Dans 90% des diagnostics précoces (au stade des signes cliniques ORL) cela serait possible.L'évidence du risque d'AP dans cette pathologie a amené certains pays (Italie) et une province en particulier (la Lombardie) a mettre en place un programme de santé publique.De même aux Pays Bas ou un programme a été mis en place pour essayer de stopper le "burden" de l'AP des boulangers.
Une étude de l'INSERM de Nancy met en avant le rôle de l'alimentation, et du manque de vitamine A et D, en plus des facteurs connus comme la concentration des allergènes et la durée d'exposition au risque.

Diagnostic

Prick test ou IDR pour les farines de blé et de seigle. Les tests pour la farine de blé sont moins spécifiques que ceux pour la farine de seigle. Le test pour l'alpha-amylase est fiable (mais n'est plus dans les allergènes disponibles en PT). Certaines équipes utilisent des tests cutanés avec la gliadine qui pourraient être un complément utile au diagnostic.De nouveux allergènes ont été caractérisés: une peroxydase (PI), une LTP: LTP2G et une protéine thaumatine-like (TLP). Les dosages immunologiques : ImmunoCAP à l'alpha-amylase (k87), alternaria (m6), aspergillus(m3,m207) ephetsia(Ri203), lupin(f335), oeuf(f1, f75, F245, F232), orge (f6), sarrasin (f11), seigle (f5), graine de sésame (f10), graine de soja (f14), ver de farine(Ro211), l'épeautre (f124), mélange d'allergènes professionnels alpha-amylase blé, soja, Sytophilus granarius (pax4) et à diverses farines, moisissures et levures.Un allergène moléculaire recombinant "wheat serine proteinase inhiitor" a été fabriqué et devrait permettre une meilleure approche du diagnostic de l'asthme du boulanger. Une LTP : Tria a 14 a été détectée comme allergène majeur de la farine. Dans une étude allemande, 33% des sujets porteurs d'un asthme du boulanger étaient sensibilisés à la gliadine native. Le taux très élevé des IgE spécifiques pour la farine de blé et de seigle serait prédictif d'un TPB positif. La "cutoff-value" est à 2,32 kU/l pour la farine de blé et à 9,64 kU/l pour la farine de seigle.Le test de provocation bronchique par inhalation est important (à l'hôpital). La réponse immédiate au TPB serait fonction de l'hyperréactivité bronchique de base autant que de la dose cumulée de farine. La mesure du NO exhalé serait intéressante pour détecter précocément l'inflammation bronchique chez les apprentis.

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Tableau

Régime Général n°66, n°66bis et n°63
Régime Agricole n°44, n°45A et n°45BCD