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Asthme dû aux isocyanates


Agent(s) : 1,3-BIS CYCLOHEXANE PRE-POLYMERE, BIC, DIPHENYLMETANE DIISOCYANATE, HDI, HEXAMETHYLENE DIISOCYANATE, IPDI, ISOCYANATES, ISOPHORONE DIISOCYANATE, MDI, NAPHTALENE DIISOCYANATE, NDI, POLYURETHANE, Tc-99mDTPA, TDI, TGIC, TOLUENE DIISOCYANATE, TRIGLYCIDYLISOCYANURATE,
Métier(s) : CAROSSIER, CHARPENTIER, ETAMEUR, FONDEUR, GARAGISTE, INDUSTRIE AUTOMOBILE, INDUSTRIE CHIMIQUE, INDUSTRIE DES ADHESIFS, INDUSTRIE DES MATIERES PLASTIQUES, MENUISIER, METALLURGISTE, PEINTRE,

Conditions

Plusieurs travaux montrent clairement que la sensibilisation peut se faire tant au niveau de la peau qu'au niveau de l'appareil respiratoire (MDI); La sensibilisation : matières plastiques (TDI et MDI), peintures automobile (HDI et IPDI), polyuréthanes (TDI), fonderies et colles (MDI). L'exposition isolée, par voie respiratoire, au TDI pourrait induire une sensibilisation cutanée sans qu'il n'y ait jamais eu contact avec la peau.Trois études épidémiologiques coordonnées ont cherché à faire une évaluation quantitative de l'exposition des ouvriers d'un atelier de finition dans une carrosserie. Dans l'étude sur l'exposition cutanée,la sensibilisation aux polyisocyanates est  liées à l'absence de l'utilisation des moyens de protection.Les indices d'exposition de la peau pourraient être utilisés pour évaluer la relation exposition-réponse aux isocyanates.Les auteurs ont même chercher à définir des algorythmes personnels d'exposition. L'asthme induit par les isocyanates (TDI en particulier) est caractérisé par une activation lymphocytaire et une expression chronique des médiateurs de l'inflammation par les cytokines proinflammatoires. Le seuil de 5 ppb de TDI semble être le seuil critique à partir duquel il y a des modifications possibles du VEMS. Après arrêt de l'exposition, il existerait un "remodeling" des voies respiratoires. La connaissance des accidents avec le TDI, MDI, HDI ... a conduit les industriels à utiliser des oligomères de haut poids moléculaire (BIC) dans le but de diminuer les risques de sensibilisation. Les normes d'exposition tolérées pour les monomères ne sont pas suffisantes pour prévenir efficacement l'asthme professionnel. En ce qui concerne les polyisocyanates ou prépolymères, aucune norme n'a encore été fixée.
La réponse au TDI serait régulée par des loci HLA de classe II : DQA1 et DQB1.Une étude coréenne plus récente tendrait à démontrer que l'allotype DRB1*1501-DQB1*0602-DPB1*0501 serait susceptible d'être un gène marqueur pour le développement de l'asthme induit par le TDI. Une étude américaine évoque la possibilité d'association avec IL4RA (150V) II et IL13 (R110Q) et l'asthme au HDI. Le gêne de l'alpha3 caténine et de l'alpha T caténine pourrait être concerné également dans le développement de l'asthme au TDI. Ce dernier serait lié à un polymorphisme génétique.
Les retardants utilisés dans la lutte contre le feu contiennent des polyuréthanes. Une étude suédoise de 2001 a montré qu'il existe à partir de 300 degrés une dégradation de ces polyuréthanes qui libèrent des composants contenant des isocyanates (des TDI et des monomères de TDI).
Une étude de population effectuée en Caroline du Nord a mis en évidence une sensibilisation avec des IgE spécifiques et des symptômes cliniques chez les résidents vivant à proximité d'une usine dont s'échappaient des fumées de combustion des polyuréthanes. La poursuite de ces études sur les risques de sensibilisation de proximité a montré (sur 351 personnes) exposées au TDI, que les échantillons d'air étudiés ne contenaient que très peu de TDI (1ppt ) et que les symptômes étaient mineurs .
Les sprays aérosols de peinture contenant des isocyanates sont un risque pour la population générale dans la mesure où elles sont largement utilisées pour le bricolage. L'asthme dû aux isocyanates semble bien être multifactoriel, avec la participation du système immunitaire, de réactions isolées au niveau de l'épithélium bronchique et de facteurs génétiques. Étant donné la gravité de l'asthme dû aux isocyanates, les apprentis devraient être surveillés sur le plan respiratoire annuellement.
Un premier cas de sensibilisation aux isocyanates suivi d'une allergie alimentaire à l'arachide a été décrit.
Deux cas d'AP en orthopédie ont été décrits. Ils concernent des infirmiers qui fabriquaient des plâtres contenant du MDI.
Le triglycidylisocyanurate chauffé entraine plus facilement de l'asthme que le produit froid.Six patients exposés
à du TGIC chauffé ont eu des TPB positifs , avec des réactions immédiates et retardées, alors qu' un seul patient a eu une réaction avec le TGIC " froid".
Le site de conjugaison de l'albumine avec les vapeurs de TDI, dans l'interface air / liquide du poumon jouerait un rôle important dans la réponse biologique et le développement de la réponse immune.

Symptômes

L'asthme se développe plus ou moins rapidement mais il a pour particularité de persister et d'être sévère, une fois installé. Plusieurs semaines sont nécessaires pour observer une amélioration après l'arrêt de l'exposition (moins de 50% des sujets avec le TDI).Un cas clinique de bronchite à neutrophiles sans AP a été décrit chez une personne de 37 ans exposée au TDI depuis 18 mois.
 Dans le cas d'exposition aux prépolymères, l'asthme et des pneumopathies d'hypersensibilité ont été décrites. A côté des signes cliniques habituels on retrouve : myalgies, arthralgies et nausées (environ 26% des cas). Des réactions toxiques existent (0.5 ppm) ainsi que des pneumopathies d'hypersensibilité. Ces réactions sont également fréquentes lors de l'utilisation des sprays de peinture dans des milieux confinés. Un cas mortel sur les lieux du travail a été décrit lors d'une réexposition au MDI chez un sujet préalablement sensibilisé. L'hyperréactivité bronchique persiste souvent après l'arrêt de l'exposition au risque. Le TGIC provoque fréquemment des dermites de contacts. Des études de la surveillance de l'HRB sur plusieurs années permettent d'affirmer qu'il persiste des anomalies plus de 10 ans après l'arrêt de l'exposition (TDI). Une étude polonaise fait état de la persistance du TPB positif 7ans  après l’arrêt de l'exposition chez tous les patients. Un cas exceptionnel d'exposition intense et brève au MDI IgE dépendant (23,92 ku/l) a été décrit. Un cas d'urticaire associé à de l'asthme a été également décrit lors de l'utilisation d'une colle contenant des MDI.
L'inflammation des voies aériennes peut persister malgré les traitements par les corticoïdes. Le prognostic de ces asthmes, même après arrêt de l'exposition n'est pas bon si l’hyper réactivité persiste et que le taux des cytokines pro-inflammatoires in-situ reste élevé.


Incidences

Incidence : environ 10% des sujets exposés en 1985. A l'heure actuelle, cette incidence varie de 5 à 15% selon les études. Plus le diagnostic est précoce et plus l'éviction est faite immédiatement, moins sévère sera le pronostic. Les études actuelles montrent qu'il est aussi dangereux d'être exposé longtemps à de petites doses (5 ppb TDI durant 8 heures par jour) qu'à une dose forte (supérieure à 20 ppb TDI, même de façon brève). Les isocyanates sont des irritants directs du tractus respiratoire. La toxicité peut même entraîner la mort.L'atopie ne joue aucun rôle favorisant. Des mécanismes immunologiques avec mise en évidence d'anticorps de type IgE et IgG ont été démontrés. D'autres mécanismes comme l'atteinte des bétarécepteurs bronchiques, le blocage des cholinestérases sont évoqués. La réaction bronchique est immédiate et retardée.Les sujets sensibilisés peuvent être intolérants aux crucifères.La sensibilisation se fait, pour les peintres, surtout au moment des mélanges (eczéma possible). On reste à la recherche de marqueurs biologiques pour différencier l'exposition au risque et la sensibilisation allergénique.En Corée, chez un constructeur automobile, le MDI est apparu comme le plus sensibilisant (8,6%).De plus en plus d'équipes cherchent des biomarqueurs permettant de prédire l'AP du aux isocyanates.Ces biomarqueurs sont immunologiques, génétiques,neurogèniques,et des protéines. La prévalence d'IgG pour les cytokératies CK18 et CK19 sont des marqueurs de l'AP au TDI de même des transglutaminase (tTG),et, enfin des catenines, l'alpha 3 et l'alpha-T catenine (CTNNA3).La cytokine matrice metalloprotéinase-9(MMP-9) est aussi un marqueur de l'AP au TDI. Au Canada, un programme de surveillance médical ,et un suivi de 5ans a permis de constater une diminution plus importante des asthmes dus aux isocyanates.que des autres AP( utilité des programmes de suivi médicaux).

Diagnostic

Les Prick tests : 5mg/ml TDI-HSA, 3.4mg/ml TM-HSA (sel de Na de TMA 1/200) ne sont plus utilisés. En outre, on ne doit en aucun cas faire des tests cutanés avec des produits natifs. Dosages immunologiques : ImmunoCAP TDI (k75), MDI (k76) et HDI (k77). Les conjugués MDI-HSA polymériques permettent de mettre en évidence de façon spécifique les IgG. Il n'y a pas d'antigénicité croisée avec le TDI et le MDI. En recherche, on a pu mettre en évidence des IgE spécifiques pour le 2,4 TDI et le 2,6 TDI (HPLC). Le test de provocation bronchique en milieu hospitalier n'est pas sans risque. La dose d'isocyanate inhalée doit varier de 5.1 à 15.2 ppb (HDI). Les doses expirées sont de l'ordre de 1.4 à 5.3 ppb ; donc, la majorité d'HDI vaporisée est retenue dans les voies aériennes et le parenchyme. De récentes études (2001) ont montré qu'il existe des réponses immunogiques chez les sujets exposés aux isocyanates sans signe clinique d'asthme. On retrouve une prolifération lymphocytaire dans 30% des cas et des IgG dans 34% des cas : cette cohorte va être suivie. Le suivi de la PC(20) serait un bon moyen de surveiller l'évolution de l'asthme dû aux isocyanates.Avec la chromatographie liquide et la spectrométrie de masse, on pourrait évaluer les taux d'exposition (HDI) sur la peau et par inhalation. La mesure du NO exhalé est augmentée en cas d'asthme aux isocyanates.L'expression de la protéine de liaison de la vitamine D est augmentée chez les sujets atteints d'AP aux isocyanates. Dans une étude coréenne les auteurs proposent d'utiliser ce dosage comme marqueur sérique de l'exposition aux isocyanates.Trois autres marqueurs biologiques sont à l'étude pour le diagnostic de l'AP au isocyanates. Pour le TDI la prévalence des IgG pour Les cytokeratines CK18 et CK19 est nette par rapport aux sujets contrôles.Le polymorphisme de la catenine alpha3, Alpha-T catenine (CTNNA3) est aussi significativement associée à l'AP au TDI. De même la metalloproteinase-9 (MMP-9) est liée à l'AP au TDI.Les AC monoclonaux sont aussi un axe de recherche pour le diagnostic. Des AC monoclonaux spécifiques duTDI (mAbs) sont en cours d'étude. Les études préliminaires auraient montrées l’intérêt du dosage de ces AC pour le monitoring biologique des AP dus aux vapeurs de TDI . Le dosage urinaire de l'hexaméthyl diamine, du toluene diamine,l'isopherone diamine, et, du méthylenediamine serait le reflet de l'exposition au risque.

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Tableau

Régime Général n°62
Régime Agricole n°43