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Asthme dû aux détergents et agents de désinfection


Agent(s) : ACIDE PERACETIQUE, AMMONIUM QUATERNAIRE, BUTYLGLYCOL, CHLORAMINE, CHLORAMINE T, CHLORHEXIDINE, CHLORINE DIOXYDE, CHLORURE DE BENZALKONIUM, EAU DE JAVEL, ENZYMES PROTEOLYTIQUES, FORMALDEHYDE, GLUTARALDEHYDE, HEXACHLOROPHENE, ISOTHIAZOLINONE, NITROGENE CHLORAMINE, ORTHO-PHTALALDEHYDE, OXYDE D'ETHYLENE, OZONE,
Métier(s) : DENTISTE, INDUSTRIE CHIMIQUE, INDUSTRIE DES COSMETIQUES, INDUSTRIE DU PAPIER, INFIRMIERE, MAITRE-NAGEUR, MEDECIN, PERSONNEL D'ENTRETIEN, PERSONNEL HOSPITALIER, PERSONNEL MEDICAL,

Conditions

Au début, les premières publications sur les pathologies dues aux agents de désinfection, concernaient des professionnels du nettoiement. Les papiers actuels montrent que tout le monde peut être atteint: professionnels du nettoyage et particuliers. Il existe des molécules régulièrement incriminées parmi lesquelles on retiendra les aldéhydes, les tensio-actifs, les amines, les oxydants, les conservateurs, les enzymes protéolytiques, les solvants alcooliques, la soude caustique et l'acide peracétique.
L'acide peracétique (APA) est un désinfectant très utilisé, en particulier pour la gestion du risque dû au "Prion". La valeur limite d'exposition (VLE) est de 10 ppm. L'activité bactéricide, sporicide, et fungicide nécessite des taux d'exposition de 1000 à 3000 ppm. Deux cas d'asthmes professionnels dûs à l'APA ont été décrits, sans qu'on puisse démontrer un mécanisme. Il s'agit probablement d'un Syndrome d'Irritation Bronchique (SIB).
En fait, des études dès 2007 montrent de plus en plus l'importance des systèmes de ventilation sur les lieux de travail. Les produits d'entretien sont un mélange avec des ammoniums quaternaires, de l'éthanolamine, et du 2-butoxyethanol. Le personnel est exposé de façon chronique à des taux importants de COV.
Chez les fabricants de détergents liquides, le risque d'allergie respiratoire est évalué à 14%.
Tous ces agents désinfectants peuvent provoquer de l'asthme : la chlorhexidine en aérosol en solution alcoolique lors du nettoyage de grandes surfaces, le glutaraldehyde comme désinfectant des bronchoscopes et l'oxyde d'éthylène dans les services de dialyse. La chlorhexidine est connue comment agent sensibilisant, mais les cas d'anaphylaxie chez les professionnels et les patients sont surement surestimés. Certains gants de latex stérilisés à l'oxyde d'éthylène ont provoqué des sensibilisations surajoutées.Une épidémiologique chez les professionnels de santé (questionnaire remplis par 3650 personnes) montre que sur les trois groupes choisis (asthme lors du travail, asthme exacerbé par le travail et AP ) c'est le groupe des asthmes lors du travail qui est le plus importants. Les produits en cause sont le glutaraldehyde,/ortho-phtaldéhyde la chloramine et le dioxyde d'éthylène.  De même, ces agents sont contenus dans les révélateurs et fixateurs en radiologie et dans certaines installations d'air conditionné. Les standard autorisés d'exposition au risque par l'OES, qui étaient à 0.2 ppm ont été abaissés à 0.05 ppm en 1998 pour ce qui concerne la glutaraldéhyde.
Les ammoniums quaternaires sont bien connus pour provoquer des sensibilisations cutanées. Ils peuvent également provoquer de l'asthme et, en particulier, le chlorure de benzalkonium.
Les enzymes protéolytiques utilisées dans la désinfection du matériel endoscopique induisent des sensibilisations IgE dépendantes.
Les employés de ménage (existant dans tous les secteurs d'activité) apparaissent comme très exposés aux détergents et l'asthme dans ce groupe est significativement plus important que dans d'autres branches industrielles. Deux études canadiennes suggèrent qu'il existe (2003) une prévalence des symptômes d'asthme dans les milieux de soin, chez le personnel de radiologie qui travaille en chambre noire, par rapport aux autres. La raison évoquée serait la présence d'irritants en plus grande quantité ou bien d'un stress plus intense.
Il est apparu récemment des asthmes professionnels chez les maîtres-nageurs et le personnel d'entretien des piscines dû à la chloramine.
Une étude italienne de 2010 confirme la prévalence des signes oculaires, respiratoires et cutanés dans les piscines chez les sujets exposés au produits de désinfection et surtout au trihalomethane qui résulte de l'action du chlore sur les matières organiques, par rapport au personnel administratif. Enfin, l'ozone utilisé comme agent de blanchiment dans les usines de pâte à papier ainsi que la chloride dioxyde sont impliqués.
Dans les usines de recyclage du papier, on a remplacé la glutaraldehyde par l'hydroxylamine, mais deux cas d'asthmes professionnels ont été décrits en 2009 à l'hydroxylamine.30% des employés d'un service d'entretien barcelonais ont manifesté des signes ORL et bronchiques durant leur travail.
Il existe d'autre part un risque bactérien qui a été retrouvé chez les dentistes. Des bactéries gram négatifs sont contenus dans les unités de lavage et les jets d'eau utilisés en bouche pour les patients.Il a été démontré en 2010 que les particules d'agents de nettoyage peuvent être présentes même aprés une exposition brève dans l'air de la pièce concernée et donc exposer les personnes qui rentrent dans la pièce.
De même dans une étude espagnole les auteurs ont constaté que chez les femmes de ménages il ya une aggravation des pathologies des petites voies aériennes par rapport aux personnes non exposées. les principaux reponsables seraient: les sprays,les atomiseurs, les dégraissants, les assainisseurs,et les javellisants.L'inhalation d'eau de javel à des concentrations de 0,4ppm durant environ 8h entraine une chute significative du VEMS que les patients aient ou non une hyperréactivité bronchique.La concentration de 0,4 ppm d'eau de Javel admissible pendant 8h selon la loi, peut entrainer une chute du VEMS, même chez les patients sans HBR.
Une étude originale sur l'exposition aux agents de nettoyage dans les salles de bain a montré, une fois encore, l'importance de la ventilation. Ils ont mesuré le taux des COV (produits organiques volatils) après 10'd'exposition. Les concentrations varient entre 0,02et 6,49 ppm avec un pic à 0,14-11. La concentration des ammoniums quaternaires ont également été mesuré. Les taux persistent plus de 10' après la fin du travail. La concentration de l'ammoniaque est maximum après le nettoyage des miroirs et peut atteindre 2,8 ppm.
Il apparait dans une étude synthétique espagnole que les AP aux détergents et/ou aux enzymes sont des mélanges d'agents chimiques, la sensibilisation peut se faire par voie respiratoire et cutanée, mais aussi des irritants.

Symptômes

Les propriétés irritantes pour la peau et les yeux sont celles qui sont les plus connues. Rhinite, coryza spasmodique et conjonctivite sont souvent associées à la toux. Oppression respiratoire et asthme peuvent se rencontrer.Un dysfonctionnement des cordes vocales a été démontré par une video-laryngoscopie même en l'absence d'asthme.Des lésions cutanées sont fréquentes (dermite irritative et eczéma). En ce qui concerne le benzalkonium, on peut voir des oedèmes des articulations, des lésions érythémateuses et vésiculo-papulaires. Des chocs anaphylactiques ont été décrits (chlorexidine). Les enfants exposés à de faibles doses de formaldehyde dues aux maétériaux de leur chambre, ou aux désinfectants se sensibiliseraient plus souvent aux acariens que les autres.Dans l'étude OASYS, il apparaît que les variations du DEP ne sont pas liées au taux des IgE spécifiques que l'on retrouve.

Incidences

Parmi les causes de l'asthme chez les travailleurs de santé, les détergents deviennent de plus en plus importants, tant au niveau du nettoyage des instruments qu'au niveau du ménage. Par contre, depuis, 2000, le risque lié au latex diminue. Le dideyldiméthylamoniumchloride (DDAC), peu volatil, ne contaminerait pas les locaux, mais uniquement les gens travaillant avec ce produit. Au Japon, l'ortho-phtalaldéhyde, considéré comme plus puissant que le glutaraldehyde, est employé pour la désinfection des endoscopes. Il provoque très fréquemment asthme, urticaire et dermatose. L'atopie ne semble pas en cause. L'eczéma de contact avec la chlorhexidine, décrit depuis de nombreuses années, n'est pas associé dans tous les cas. De même, les eczémas de contact sont fréquents avec l'isothiazolinone. L'incidence pour les eczémas de contact dus au benzalkonium est de 5%. Il y a de plus en plus de cas d'asthme aux ammonium quaternaire décrits dans la littérature. Les infirmières sont de plus en plus exposées à ces produits d'entretien et en particulier à l'APA.

Diagnostic

Le mécanisme peut être immunologique ou non. Il est immunologique pour le benzalkonium, mais les prick-tests sont négatifs. Seuls les tests de provocation bronchiques réalistes en milieu hospitalier permettent le diagnostic. Pas de test cutané. L' ImmunoCAP avec chloramine T (k85), oxyde d'éthylène (k78), chlorexidine (c8) ammonium quaternaire (c206) formaldéhyde (k80) et glutaraldehyde est possible, mais les dosages sont rarement positifs. L'utilisation du dosage de la tryptase, de l'ECP, et des éosinophiles dans le lavage nasal après exposition pourrait être une apporche nouvelle. Les TPB se font en milieu hospitalier ; on obtient la chlorine à partir de l'hypochlorite de soude mélangée dans de l'eau (inhalation de 0.5mg/m3 d'air). Le journal de bord, avec la mesure du débimètre de pointe au travail et en dehors du travail est particulièrement utile pour cette pathologie où les allergènes sont multiples. Les mécanismes restent mal connus: sensibilisation et phénomènes irritatifs

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Tableau

Régime Général n°66
Régime Agricole n°45A